Об утверждении положения. Министерство здравоохранения и социального развития

Рак кости челюсти, а также рак слизистой челюсти - это злокачественное образование, которое поражает верхние или нижние кости челюсти, а также слизистую. На долю новообразований челюстно-лицевой области приходится около 15% от всех обращений в стоматологию, а среди онкологических заболеваний, рак челюстей составляет 1-2%.

Нельзя назвать какой-то точный порог возраста больных, так как рак надкостницы челюсти может поразить как маленького ребенка, так и взрослого человека. Все дело в том, что строение челюстно-лицевой части нашего лица достаточно сложное, там много нервных окончаний и сосудов.

Рак надкостницы челюсти очень трудно поддается лечению, особенно на поздних стадиях, ведь заболевание индивидуально у каждого пациента и все зависит именно от его развития и характера поражения. Лечением рака занимается целая группа специалистов, к которым относятся – онколог, хирург, стоматолог, офтальмолог, отоляринголог и другие.

Плоскоклеточный рак челюсти – данный вид заболевания встречается очень редко, с точки зрения гистологии он связан с остатками одонтогенного эпителия. Установить точный диагноз может исключительно лечащий врач, после того как проведет полное обследование и гистологическое исследование после взятой биопсии с места развития опухоли.

Успешность лечение рака челюсти будет зависеть, прежде всего, от стадии развития заболевания, бывает и так, что оно оказывается не эффективным и больной просто обречен.

Возникновение болезни

Рак челюсти – причины возникновения болезни

На протяжении долгого времени ученые ведут споры о таком заболевании, как , причины его развития до сих пор не известны. Существует очень много мнений, и все они почему-то расходятся. Но, несмотря на это специалисты все-таки выделяют некоторые причины возникновения болезни, которые, по их мнению, являются наиболее распространёнными:

хроническая травма, к которой можно отнести: ушиб, неправильно установленную коронку, пломбу, а также протез, вызывающий постоянное натирание десны;
повреждение слизистой полости рта.
воспалительный процесс и предраковые заболевания челюсти;
курение;
ионизирующее облучение;
причиной вторичного рака челюсти является метастазирование злокачественной опухоли из другого органа организма.

Это далеко не полный список причин, из-за которых образуется онкология челюсти. У каждого больного они индивидуальны и могут иметь некие отличия. Более точную информацию может сказать только лечащий врач, после того как проведет полое обследование.

Виды и классификация рака челюсти

Известно, что человеческая челюсть состоит из верхней и нижней челюсти, следственно рак может поражать, как верхнюю, так и нижнюю часть органа. Стоит отметить, что рак нижней челюсти встречается намного чаще, нежели рак верхней челюсти.

Классификация рака челюсти по TNM:

Т1 (1 стадия) – опухолью поражена одна анатомическая часть;
Т2 (2 стадия) – рак поражает не больше двух анатомических частей;
Т3 (3 стадия) – опухолью поражено больше двух анатомических частей;
Т4 (4 стадия) – рак поражает крупную часть какого либо органа и процесс распространяется на отдаленные ткани.

Стадии рака нижней и верхней челюсти определяет лечащий врач. Помимо классификации, которые описаны выше, опухоль может быть доброкачественного характера и злокачественного, которая протекает в тканях эпителия. У некоторых пациентов могут встречаться одновременно совмещенные образования – эпителиальные – мезенхиальные. Также, опухоли свойственно проникновение в полость носа, орбиту глаза, пазуху верхней челюсти и т. д.

Существует 2 типа рака челюсти:

первичный – тип опухоли, который диагностирован именно в челюстной кости. К таким опухолям относят: остеосаркому, гигантоклеточную злокачественную опухоль, саркому Юинга. Стоит отметить, что саркома Юинга прогрессирует намного быстрее, нежели обычная раковая опухоль.
вторичный – тип опухоли, который диагностирована, как метастатический, то есть опухоль распространилась на кости челюсти посредством метастазирования из другого органа. Наиболее чаще метастазы в челюсть дают опухоли головы и шеи.

Выявить злокачественные новообразования на ранних этапах развития, довольно сложно, но чем раньше это произойдет, тем оптимистичнее будет дальнейший прогноз.

Классификация злокачественных образований на челюсти:

соединительнотканная опухоль: саркома, хондросаркома;
эпителиальная опухоль – карцинома, цилиндрома;
меланобластома, шваннома.

Рак челюсти: симптомы и признаки проявления болезни

На первых стадиях болезни, распознать онкоопухоль достаточно сложно, так как признаки рака челюсти себя не проявляют. Первым, на что жалуется пациент это:

онемение кожи лица;
головная боль;
неприятный запах изо рта;
гнойные выделения из носа;
болевые ощущения в верхней или нижней челюсти.

Перечисленные выше симптомы рака челюсти можно отнести и к другим заболеваниям, которые не представляют опасности для жизни. К ним относятся гайморит, синусит, неврит – это и является главной причиной не выявления болезни на ранних этапах ее развития.

Если в последующем у пациента выявлена саркома верхней челюсти, симптоматика проявляется в виде:

припухлости в области щеки;
онемения или боли в зубах, которые близко расположены к пораженному участку;
расшатывания зубов;
увеличения альвеолярных отростков;
деформации лица, а также быстрое и стремительное распространении опухоли приводит к инфильтративному оттеку и ассиметрии лица;
сильных болей;
смещения глазного яблока.

Известно, что при диагностировании онкоопухоли верхней челюсти, она может поражать глазницу, следственно и симптомы присутствуют немного иные:

слезотечение;
головная боль, отдающая в висковую или лобную часть;
невралгические боли;
переломы в области челюсти;
кровь из носа может появляться без видимой на то причины;
боль в ухе - развивается при вовлечении в онкопроцесс тройничного нерва;
происходит ограничение движения нижней челюсти в связи с поражением криловидно-небной или подвисочной ямки;
происходит нарушение смыкания и размыкания зубов.
появляются мелкие кровоточащие язвы на слизистой ротовой полости.

Если у пациента выявлена саркома нижней челюсти, симптомы проявляются в виде:

боли и дискомфорта в контактных зубах;
онемения нижней губы;
расшатывания выпадения зубов без существенных на то причин;
зловонного запах изо рта по причине наличия язвочек и кровотечений на слизистой оболочке полости рта;
боли при пальпации;
при сведении или разведении челюстей;
отсутствия аппетита;
резкого снижения веса;
резкого ухудшения общего состояния здоровья.

Стоит отметить , что саркома характеризуется быстрым и агрессивным ростом, особой злокачественностью и стремительным распространением метастаз.

Диагностика рака челюсти

Диагностика рака челюсти - это достаточно сложная процедура, особенно, когда речь идет о первичных новообразованиях. Обследование начинается с: опроса пациента, его осмотра и пальпации. Среди инструментальных методов диагностики особая роль принадлежит рентгенографии, выполнение которой происходит в прямой и боковой проекции.

Первичным внутриальвеолярным опухолям информативными могут оказаться внутрипротоковые рентгенограммы альвеолярных отростков, так как источник роста опухоли связан с периодонтом. На ранних стадиях болезни существенно отмечается расширение периодонтальных щелей, деструкция межзубных перегородок. Эти процессы прогрессируют достаточно быстро,поэтому чаще на рентгенограммах видно лишь полное разрушение ряда межзубных перегородок. Зубы, которые сохранились, не имеют контакта с костью и висят в пространстве. В отличие от пародонтита, при котором альвеолярный край сохраняется и просматривается достаточно четко, при раке наблюдается характерная размытость, неровность края кости и далеко распространяющаяся зона декальцинации, переходящая на тело челюсти.

При проведении рентгенологического исследования центральных первичных опухолей нижней челюсти на раннем этапе обнаруживают очаг деструкции кости, разрушение петель губчатого вещества, их разрыв. Края участка деструкции кости не ограничиваются зоной уплотнения, наоборот, характерны нерезкость, размытость перехода рисунка нормальной кости в зону структурных изменений. Позднее, на довольно большом участке кости появляется несколько очагов деструкции в виде отдельных пятен, которые, сливаясь, образуют обширное поле с бухтообразными краями, либо переплетающиеся полосы, придающие кости мраморный вид. Аналогичные изменения в нижней челюсти могут быть при метастазах в нее гипернефромы, или .

На рентгене, признаки саркомы достаточно сложно отличить от рака челюсти. При помощи рентгена можно отличить лишь , так как они отличаются иным ростом, в ходе которого образуются шипы, выступы и козырьки, которые находятся на поверхности кости.

Обязательным этапом в диагностике рака челюсти является гистологическое исследование. Оно проводится даже в том случае, когда нет сомнений о наличии онкоопухоли в челюсти. При исследовании центральных опухолей первичного типа присутствует некая трудность, так как материал для исследования приходится доставать при помощи трепанации кости. В ряде случаев для этого более удобен внеротовой подход. Получение материала методом пункции на ранних стадиях менее удобно, нежели при новообразованиях верхней челюсти, а иногда и невозможно в результате значительной толщины кости. Для трепанации кортикальной пластинки можно использовать долото и молоток или бормашину.

При внутриальвеолярных онкоопухолях материал для гистологии берется из лунки удаленного или зуба, который выпал. Для этого применяют кюретажную ложку.

При разрастании опухоли вокруг зубов, при помощи скальпеля отсекается участок опухоли с частью интактной ткани, а так как ушить рану в этом случае нельзя, то ее поверхность подвергают диатермокоагуляции.

Радионуклидный метод диагностики онкоопухолей нижней челюсти имеет диагностическое значение лишь в совокупности с иными методами диагностики. Применяются те же изотопы, что и при опухолях верхней челюсти.

Для выявления распространения метастаз проводят дополнительные методы исследования

КТ придаточных пазух носа – помогает послойно оценить местоположение, распространение опухоли. Еще применяются такие методы, как сцинтиграфия, термография.

Лимфоузлов, дает информацию о метастазировании онкоопухоли. Чаще всего исследованию подлежат подчелюстные лимфатические узлы.

В качестве дополнительных диагностических исследований назначают консультацию специалистов:

офтальмолог для проведения комплексного офтальмологического обследования;
отоларинголог должен выполнить риноскопию и фарингоскопию, иногда дополнительно требуется проведение гайморотомии или пункции околоносовых пазух с диагностической целью. Материал во время пункции отправляют на цитологическое обследование.

Лечение рака челюсти

После ряда проведенных исследований врач назначает лечение, которое включает в себя:

химиотерапию;
лучевое лечение;
хирургическое вмешательство.

Хирургическое вмешательство

Самый главный способ, при помощью которого можно избавиться от онкообразования - это операция.

В зависимости от того, в каком именно месте локализуется образование, можно выделить одновременно несколько видов операций:

резекция опухоли – это полное удаление пораженных тканей, а также определенной части здоровых. Так, например, врачи в Израиле предпочитают использовать для этого метод Мохса, патолог в момент операции проводит специальный экспресс анализ, для того чтобы выявить злокачественные клетки в ранее удаленных тканях. Такой способ операции позволяет минимально затронуть здоровые участки;
максиллэктомия – происходит полое удаление опухоли и части верхнего неба. При назначении такой операции предварительно изготавливается протез;
глоссэктомия – язык частично или полностью удаляется.

Хирургическое вмешательство

Для проведения операции требуется достаточно много времени, для каждого пациента это индивидуально. Дискомфорт после вмешательства может присутствовать достаточно долго. Однако благодаря многим лекарственным препаратам боль можно снизить до минимума.

Лучевая терапия

Лечение рака челюсти радиотерапией происходит после того, как первичные раны заживут, или наоборот до операции, для того чтобы свести риск возникновения метастаз к минимуму. Если по определённым причинам для рака нижней челюсти операция не может быть произведена, то специалисты назначают именно лучевую терапию. Если вновь говорить о лечении в клиниках Израиля, то там применяют только ионизирующее облучение, это позволяет сфокусироваться конкретно на пораженном месте.

Все пациенты, которым проводится такая терапия,сталкиваются с побочными эффектами. Прежде чем приступать к лечению рака, необходимо позаботиться о том, чтобы ротовая полость была здорова.

Возникновение побочных эффектов, прежде всего, зависит от того, насколько масштабно было вмешательство.

Пациенты могут чувствовать следующее:

чрезмерная сухость во рту;
выпадение зубов;
развитие инфекций;
запах и вкус еды будет изменен;
голос немного изменится.

Предварительно необходимо сообщить своему лечащему врачу обо всех имеющихся проблемах в организме, таким образом, он сможет контролировать ваше состояние после облучения.

Химиотерапия

Некоторым пациентам химиотерапию назначают в качестве основного метода лечения. В большинстве случаев, для того чтобы удалить злокачественную опухоль на верхней челюсти, приходится ее удалять вместе с зубами. Спустя некоторое время после проведения операции, возможно, поставить протезы, а также плату особой формы, она будет закрывать собой полость в носоглотке. С помощью таких манипуляций удается восстановиться речь и глотательные функции у больного.

После химиотерапии могут возникнуть такие же побочные эффекты, как и после облучения. Многие лекарства, применяемые против рака способны спровоцировать открытие кровотечения, сильную боль, причем она может напоминать зубную. Все будет зависеть от того какие лекарства пил больной, а также как их воспринял организм.

Восстановление и реконструкция

Злокачественное образование в нижней челюсти можно встретить не так часто. Главная особенность заболевания заключается в том, что инфильтрация быстрая, в мягкие ткани и щеки.

Последствия после лечения и восстановления

Во многих клиниках сегодня используют комбинированные методы лечения нижней челюсти, в которые входит хирургическое вмешательство, лучевая терапия и прочее. Лечение рака челюсти всегда оказывается очень травматичным, особое внимание стоит отдать именно реабилитации.

При обширном вмешательстве не избежать косметологических дефектов на лице. Благодаря развитию современной медицины, врачи могут изготовить специальные замещающие протезы, с помощью них функции верхней и нижней челюсти полностью или частично восстанавливаются. Но недостаток всего этого заключается в том, что на все это требуется определенное время и пациенту придется ждать очень долго. Изначально происходит установка временных шин или имплантантов, они будут удерживать челюсть в том состоянии, в котором она должна быть.

При частичной резекции верхнее челюсти делать реконструкцию не требуется, как правило, хватает маленького имплантанта. В редких случаях для того чтобы полностью восстановить анатомическое строение органа устанавливают имплантант съемного протеза.

Для того чтобы реконструировать нижнюю челюсть, используют специальную металлическую пластинку, с помощью нее можно соединить оставшиеся концы челюсти.

Все пациенты без исключения занимаются с врачами, для того чтобы вновь восстановить свою речь и сделать процесс глотания полноценным. При необходимости проводят пластику лица, в том случае если оно было сильно деформировано в момент поражения опухолью. Раз в несколько месяцев в обязательном порядке нужно посещать специалиста для прохождения плановой диагностики.

Продолжительности жизни при раке челюсти

Точно так же, как и при любом хирургическом вмешательстве, при операции на челюсти существует большая вероятность развития кровотечения, воспалительных процессов, остеомиелита. У многих пациентов возможно нарушение кровоснабжения в нижней челюсти, ну и, конечно же, заболевание может рецидивировать.

Рак челюсти – рецидив, как правило, возникает в первые, 1-2 года после лечения. К химиотерапии опухоли этой локализации не чувствительны. Главной причиной высокой смертности больных с данной локализацией опухоли является поздняя диагностика и несвоевременно начатое лечение.

Рак челюсти, прогноз будет зависеть только от того, насколько вовремя пациент обратился в медицинское учреждение. Быстро ли удалось выявить опухоль, эффективно ли было лечение. Все это связано с тем, как будет жить пациент дальше. На первой и второй стадии развития рака, прогноз всегда благоприятный и больной может прожить ни один десяток лет, чего не скажешь о третьей и четвертой степени онкологии. При раке челюсти, сколько живут пациенты точно сказать нельзя. На последней стадии возможно лишь улучшить качество жизни и больной проживет максимум 5-6 лет. Но, к счастью наша медицина постоянно развивается и с каждым годом выживаемость пациентов становится все выше и выше. Не исключено, что через пару лет удастся полностью избавить от заболевания и человек сможет жить, как и прежде.

При полном излечении больных трудоспособность их снижается, хотя есть пациенты, которые получают возможность вернуться к прежней профессии. Такие больные уже через несколько месяцев после выписки из стационара сами ставят вопрос о пластике.

Профилактика онкозаболеваний челюсти

Возникает по многим причинам, и если постараться предотвратить их, то удастся избежать такого опасного заболевания.

Профилактика включает в себя:

отказ от вредных привычек, таких как:

курение - курящий человек подвергается развитию рака в несколько раз больше, чем некурящий. О многом может сказать тот факт, что примерно из 10 человек, которые страдает раком, 9 является курильщиками со стажем;
алкоголь - отказаться от спиртных напитков необходимо потому, что этиловый спирт способен отрицательно влиять на клетки в человеческом организме. Помимо этого, в алкоголе много токсических веществ, они могут вызвать рак. При отказе от таких напитков можно снизить развитие рака в несколько раз.

питание – не рекомендуется употреблять жареную, жирную, острую и соленую пищу, также пища должна быть определенной температуры, чтобы не повредить слизистую полости рта;
борьба с депрессиями и стрессами. В последнее время специалисты стали говорить о прямой взаимосвязи между стрессами и развитием рака. Быть может это, будет звучать банально, но положительные эмоции влияют на организм хорошо и благодаря им можно избежать многих неприятных заболеваний. Некоторые люди обращаются за услугами к психологам или психотерапевтам;
иммунологическая профилактика. Необходимо выявлять любые иммунные нарушения в организме с помощью иммунограммы. Это своего рода профилактика против развития рака, выполняет ее иммунолог, после того как осмотрит пациента. Сюда же можно отнести вакцинацию;
диспансеризация. Большое значение в предупреждении развития рака имеет прохождение диспансеризации, особенно это касается людей, которым более 40 лет. Необходимо каждый год проходить всех специалистов без исключения, сдавать на анализы кровь и мочу. Благодаря этому можно выявить рак на ранней стадии развития, а это в свою очередь хороший шанс на прохождение благоприятного лечения;
генетическая профилактика. Суть такого метода заключается в том, чтобы выявить категорию лиц, которые наиболее склонны к развитию рака. Проверяются все пациенты, родственники которых страдали от подобного заболевания. В дальнейшем их необходимо тщательно обследовать, а затем наблюдать ежегодно;
улучшение жилищных и бытовых условий. К сожалению, многие люди стремятся сэкономить на всем и поэтому покупают некачественные материалы, в состав которых входят смолы, шлаки, различные нитро соединения. Из-за таких покупок в помещении накапливаются вредные соединения. Их действие можно сравнить с канцерогенными веществами, они также будут стимулировать развитие рака.

Ученые настаивают на том, что еcли правильно относиться к своему здоровью, а именно соблюдать все правила профилактики, регулярно посещать медицинское учреждение, то можно снизить развитие рака челюсти до 90%. Исходя из вышенаписанного, можно сделать вывод, что каждый может приложить усилия и прожить свою жизнь без такого опасного заболевания. Нужно просто следить за собой и своим образом жизни!

Иногда, казалось бы, безобидные жалобы приводят к серьезным последствиям, например, развитию рака челюсти. Его симптомы длительное время незаметны и как распознать опасное заболевание простому человеку? Покажем фото и определим доступные на сегодня способы лечения.

Поскольку с такой проблемой может столкнуться человек любого возраста, а последствия опухоли достаточно серьезны, нужно быть предельно внимательным к своему здоровью и посещать врача при любом замеченном дискомфорте. Выявленная патология на самых ранних стадиях гарантирует положительные результаты лечения.

Описание заболевания

Даже в костной ткани могут появляться различные образования. В случае злокачественной опухоли ее называют раком челюсти. И хоть среди пациентов стоматологов данная проблема довольно распространена – 15% всех обращений, но среди различных видов онкозаболеваний она составляет всего лишь 1-2%.

Плоскоклеточный рак челюсти – патологическое разрушение и деформация твердой ткани различного происхождения. Практически из любых клеток (эпителиальных, гайморовых пазух, зубных, костных) может начаться данный процесс. Развитие же его достаточно стремительное, что увеличивает неблагоприятный прогноз.

Основные трудности возникают в специфическом положении пораженного участка. Челюстной сустав находится недалеко от головного мозга и других важных органов. Их близкое размещение, а также обилие кровеносных и нервных окончаний весьма усложняет общую картину, в частности – диагностику и лечение.

Причины возникновения

История болезни показывает, что злокачественная опухоль на челюсти может развиться в любом возрасте. Какой-либо предрасположенности не выявлено. Хотя и существуют факторы, особо часто провоцирующие заболевание. Врачи до сих пор спорят, от чего именно начинается патологический процесс, выдвигая различные теории. И все же, универсальными причинами признаны такие:

постоянное или разовое повреждение челюстного аппарата, любого его участка – сюда входит и травма, перелом, ушиб, а также некорректно установленные пломбы, коронки, протезы или другие конструкции, которые повреждают слизистую или твердые ткани изо дня в день;
воспалительные процессы в ротовой полости, которые не пролечиваются должным образом и длятся достаточно долго, вызывая различные осложнения;
вредное облучение, испарения на производстве, токсическое воздействие;
курение и частое употребление алкоголя также значительно способствуют разрушению тканей, особенно в ротовой полости.

Хотя это не весь перечень опасных ситуаций. Плохая экология, неполноценное питание, увлечение нездоровыми продуктами (острая пища, консервы), вредные привычки, инфекции, запущенные заболевания внутренних органов, понижение иммунитета – все это в отдельных сочетаниях также может привести к серьезным последствиям для здоровья человека.

В общей классификации данная патология относится к злокачественным образованиям костей и суставов и имеет код по МКБ-10 – С41.0 для верхнего элемента и С41.1 для нижнего.

Как распознать рак челюсти? Основные симптомы

Сложность заболевания и его лечения состоит в том, что определить наличие патологического процесса на ранних стадиях практически невозможно. Легкое недомогание и отдельные признаки могут быть и вовсе пропущены. А в некоторых случаях их путают с другими, более распространенными и безобидными заболеваниями.

Так, первыми жалобами могут оказаться:

Такие проблемы связывают с неврологическими заболеваниями, гайморитом, синуситом и пр. Дальше неприятная симптоматика усиливается:

появляется припухлость, образуется асимметрия лица;
зубы также начинают болеть;
единицы в пораженной зоне расшатываются;
пациент теряет аппетит, отказывается от пищи, чувствует слабость и быстро худеет;
врач может определить заметное увеличение альвеолярных отростков;
деформируется и искривляется челюстная кость.

Расположение опухоли на верхней челюсти тянет за собой и другие последствия:

Злокачественное образование на нижней поверхности также имеет свои отличия:

болезненность данного участка;
онемение губ;
сложности в сведении челюстей;
расшатывание нижних зубов;
общее резкое ухудшение самочувствия.

Проявление симптоматики также отличается и в зависимости от классификации опухоли по стадиям:

На первой отмечается поражение только одной анатомической части.
На второй – соответственно двух.
На третьей – разрушению подвержены более двух элементов кости.
Четвертая стадия – самая запущенная и неблагоприятная по прогнозам, так как патологический процесс распространился на окружающие ткани, образуются метастазы.

Как проводят диагностику?

К сожалению, выявить и распознать рак челюсти на самых ранних стадиях практически невозможно. Последствия разрушения становятся заметны уже на крайних этапах заболевания, когда появляются метастазы и серьезные проблемы.

Тем не менее для уточнения диагноза врачи проводят такие процедуры:

Рентген – самый простой и распространенный вариант диагностики, благодаря которому определяется нарушение строения альвеолярных отростков, выявляют наличие периодонтальных щелей, деформация перегородок. На снимке видно отсутствие контакта единиц и челюстной кости, размытость краев альвеолярного гребня, декальцинация и пр.
Сдаются анализы крови, по которым определяется наличие воспалительного процесса в организме, малокровие или другие признаки нарушения общего состояния здоровья.
Компьютерная томография – дает возможность увидеть послойно пораженные ткани и установить глубину и распространение заболевания.
Сцинтиграфия и термография как дополнительные методы диагностики.
Делают пункционную биопсию лимфатических узлов и других органов, которые могут быть поражены одновременно с челюстью.
В некоторых случаях берут участок кости или проводят гистологическое исследование удаленного зуба.

Кроме этого, необходима еще и дополнительная консультация других специалистов – отоларинголога, офтальмолога, невролога и пр.

Методы лечения

При любых обнаруженных признаках патологии нужно обратиться в клинику за квалифицированной помощью. Чем раньше воздействовать на очаг инфекции, тем проще и вероятнее вылечить рак челюсти полностью.

Основные методы воздействия делятся на:

Химиотерапию – иногда становится единственно возможным способом повлиять на патологические клетки. Данные препараты обычно назначаются в виде таблеток, но последствия от них довольно неприятные, как и от других методов лечения. Побочные реакции проявляются в виде кровотечений, усиления болевых ощущений, снижения иммунитета и пр.
Лучевую терапию – для этого используют радиоактивное излучение, способное разрушить раковые клетки. Но, кроме них, оно воздействует и на здоровые участки, приводя к значительным последствиям. Применяют до или после операции как вспомогательное средство, предупреждает развитие метастазов.
Хирургическое вмешательство – самый радикальный способ избавиться от очага инфекции и разрушенных тканей. В зависимости от меры распространения поражения, возраста пациента и других особенностей течения заболевания могут удалять локально только саму опухоль, часть окружающих тканей или же всю челюсть с последующими восстановительными манипуляциями.

Если пришлось удалить большую часть твердых тканей, со временем в процессе реабилитации врачи накладывают специальные шины, создают протезы, а иногда и совершают лицевую пластику для возвращения эстетического внешнего вида.

Видео: 35 признаков рака, которые часто игнорируют.

Сколько живут с таким диагнозом?

Чтобы предугадать, сколько протекает основное заболевание и как долго нужно его лечить, следует понимать разницу между запущенным состоянием и ранними этапами. Так, на 4 стадии прогнозы самые неутешительные – в течение пяти лет или даже быстрее наступает смерть пациента. Дольше этого отрезка времени прожить удается лишь 20%.

Если же удалось обнаружить заболевание в самом начале, то прогнозы более благополучны. Иногда патологию удается устранить полностью, а пациенты живут десятки лет.

Об утверждении Порядка содержания и ремонта внутридомового газового оборудования в Российской Федерации

В соответствии с пунктом 4 постановления Правительства Российской Федерации от 21 июля 2008 г. N 549 "О порядке поставки газа для обеспечения коммунально-бытовых нужд граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 30, ст. 3635), приказываю:

1. Утвердить прилагаемый содержания и ремонта внутридомового газового оборудования в Российской Федерации (далее - Порядок).

2. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя Министра регионального развития Российской Федерации С.И. Круглика.

МинистрВ.Ф. Басаргин

Регистрационный N 14788

Порядок содержания и ремонта внутридомового газового оборудования в Российской Федерации

1. Настоящий Порядок содержания и ремонта внутридомового газового оборудования в Российской Федерации (далее - Порядок) разработан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 21 июля 2008 г. N 549 "О порядке поставки газа для обеспечения коммунально-бытовых нужд граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 30, ст. 3635).

2. В состав внутридомового газового оборудования входят газопроводы многоквартирного дома или жилого дома, подключенные к газораспределительной сети либо к резервуарной или групповой баллонной установке, обеспечивающие подачу газа до места подключения газоиспользующего оборудования, а также газоиспользующие оборудование и приборы учета газа.

4. В комплекс работ по обслуживанию внутридомового газового оборудования входят следующие виды работ:

4.1. Техническое обслуживание внутридомового газового оборудования, включая выполнение:

а) технического обслуживания и ремонта наружных и внутренних домовых газопроводов сети газопотребления;

б) технического обслуживания и ремонта групповых и индивидуальных баллонных установок;

в) технического обслуживания (в том числе сезонного) и ремонта бытового газоиспользующего оборудования;

г) аварийного обслуживания потребителей газа и проведения аварийно-восстановительных работ;

4.2. Техническое диагностирование стальных газопроводов сети системы газопотребления.

4.3. Техническая инвентаризация бытового газоиспользующего оборудования.

4.4. Обслуживание систем контроля загазованности помещений, коллективных и индивидуальных приборов учета газа.

4.5. Замена баллонов сжиженных углеводородных газов в групповых и индивидуальных баллонных установках.

5. К первоочередным работам, осуществляемым специализированной организацией по содержанию внутридомового газового оборудования многоквартирных и жилых домов в исправном и работоспособном состоянии относятся:

5.1. Проверка целостности наружных и внутренних газопроводов сети газопотребления, состояние их окраски и креплений, наличия и состояния защитных футляров в местах прокладки газопроводов через наружные и внутренние конструкции зданий.

5.2. Выявление утечек газа из разъемных соединений отключающих устройств, проверка и восстановление работоспособности отключающих устройств.

5.3. Проверка давления газа перед газоиспользующим оборудованием при всех работающих горелках и после прекращения подачи газа при газоснабжении от индивидуальных баллонных установок.

5.4. Проверка наличия тяги в дымовых и вентиляционных каналах в помещении установки бытового газоиспользующего оборудования, состояния соединительных труб с дымовым каналом, выявление утечек газа, разборка и смазка кранов газоиспользующего оборудования, проверка работоспособности и регулировка автоматики безопасности, регулировка процесса сжигания газа на всех режимах работы.

5.5. Устранение выявленных утечек газа.

5.6. Замена (при необходимости) отдельных участков газопроводов, отключающих устройств, соединительных деталей, узлов и деталей газоиспользующего оборудования.

5.7. Инструктаж потребителей по правилам безопасного пользования газом в быту.

6. Минимальные объемы работ по обслуживанию внутридомового газового оборудования для обеспечения его исправного и работоспособного состояния приведены в к настоящему Порядку.

7. Проведение работ по техническому обслуживанию внутридомового газового оборудования осуществляется специализированной организацией при условии заключения договоров на их выполнение.

8. Надлежащее техническое состояние внутридомового газового оборудования обеспечивается путем:

Технического обслуживания наружных и внутренних домовых газопроводов сети газопотребления, бытового газоиспользующего оборудования в жилых помещениях и помещениях общественного назначения, индивидуальных баллонных установок (включая замену баллонов);

Технического диагностирования стальных наружных и внутренних домовых газопроводов сети газопотребления;

Технической инвентаризации газоиспользующего оборудования в жилых помещениях и помещениях общественного назначения;

Технического обслуживания групповых баллонных установок (включая замену баллонов);

Обслуживания систем контроля загазованности помещений, коллективных и индивидуальных приборов учета газа.

9. Применяемые технологии проведения работ по содержанию и ремонту внутридомового газового оборудования должны соответствовать установленным нормативным требованиям к его эксплуатации, а также эксплуатационной документации изготовителей бытового газоиспользующего оборудования.

10. Периодичность технического обслуживания внутридомового газового оборудования устанавливается с учетом срока службы, технического состояния и условий его эксплуатации.

11. Техническое обслуживание наружных и внутренних газопроводов сети газопотребления, должно производиться не реже одного раза в три года.

12. Техническое обслуживание бытового газоиспользующего оборудования должно производиться в сроки, установленные изготовителем, но не реже одного раза в три года.

По истечении установленного изготовителем срока службы бытового газоиспользующего оборудования, его техническое обслуживание осуществляется на основании результатов технической инвентаризации, но не реже одного раза в год.

13. Сезонное техническое обслуживание бытового газоиспользующего оборудования должно проводиться при наличии соответствующих требований в технико-эксплуатационной документации изготовителей и обеспечивать:

Отключение бытового отопительного газоиспользующего оборудования от сети газопотребления с установкой заглушки на газопроводе - по окончании отопительного сезона;

Подключение бытового газоиспользующего оборудования к сети газопотребления, розжиг горелок, регулировку режимов его работы и настройку автоматики безопасности - в начале отопительного сезона.

14. Техническое обслуживание групповой баллонной установки сжиженного углеводородного газа должно проводиться не реже двух раз в год.

15. Техническое обслуживание индивидуальной баллонной установки сжиженного углеводородного газа должно проводиться при каждом техническом обслуживании бытового газоиспользующего оборудования.

16. Замена баллонов в групповой или индивидуальной баллонной установке сжиженного углеводородного газа должна проводиться персоналом специализированной организации. Запасные (заполненные или порожние) баллоны для сжиженного углеводородного газа должны храниться в специальных шкафах вне зданий многоквартирных и жилых домов или в подсобных помещениях этих зданий в условиях, обеспечивающих их защиту от теплового воздействия.

17. Обслуживание систем контроля загазованности помещений и приборов учета газа проводиться в соответствии с указаниями эксплуатационной документации изготовителей.

18. Ремонт внутридомового газового оборудования производится специализированной организацией с целью оперативного устранения неисправностей, выявленных:

Специализированными организациями в процессе его обслуживания;

Потребителями газа самостоятельно в процессе его эксплуатации.

Ремонтные работы выполняются на основании ремонтной заявки.

19. Специализированная организация начинает работу после оформления и регистрации ремонтной заявки, но не позднее, чем через один день. Утечки газа и иные неисправности, которые могут повлечь за собой аварию, либо создают угрозу безопасности граждан, должны устраняться незамедлительно, в аварийном порядке.

20. Бытовое газоиспользующее оборудование должно быть отключено от сети газопотребления с составлением акта и установкой заглушки на газопроводе при выявлении:

Самовольной газификации или переустройства внутридомового газового оборудования;

Перепланировки помещений, ведущей к нарушению работы внутридомового газового оборудования;

Необходимости замены не подлежащего ремонту бытового газоиспользующего оборудования;

Неустранимых в процессе технического обслуживания утечек газа из бытового газоиспользующего оборудования;

Неустранимых в процессе технического обслуживания неисправностей групповой или индивидуальной баллонной установки сжиженного углеводородного газа;

Нарушения условий хранения заполненных или порожних запасных баллонов для сжиженного углеводородного газа;

Неисправностей автоматики безопасности бытового газоиспользующего оборудования и других неисправностей, которые могут повлечь за собой аварию либо создать угрозу жизни и безопасности людей при отсутствии технической возможности их незамедлительного устранения;

Отсутствия тяги в дымоходах и вентиляционных каналах;

Нарушения герметичности дымоотвода газоиспользующего оборудования;

Отсутствия условий обеспечения притока воздуха для сжигания газа.

Подключение газоиспользующего оборудования к сети газопотребления должно производиться специализированной организацией после устранения выявленных нарушений и неисправностей.

21. Техническое диагностирование стальных газопроводов сети газопотребления многоквартирных домов и техническая инвентаризация газоиспользующего оборудования в многоквартирных и жилых домах производится с соблюдением требований к обеспечению безопасной эксплуатации внутридомового газового оборудования.

22. Переустройство внутридомового газового оборудования производится специализированной организацией на основании письменной заявки потребителя услуг. Установка дополнительного газоиспользующего оборудования производится при условии обеспечения приборного учета расхода природного газа.

23. Аварийное обслуживание внутридомового газового оборудования осуществляется аварийно-диспетчерской службой специализированной организации, либо организацией, с которой специализированной организацией заключен договор об оказании услуг аварийно-диспетчерской службы, на основании заявок физических и юридических лиц.

Объемы потерь природного газа в результате аварий при эксплуатации внутридомового газового оборудования (за исключением аварий, произошедших в результате стихийных бедствий, терроризма и чрезвычайных ситуаций), а также объем нормативной потребности в газе на технологические нужды определяются расчетным методом, приведенным в настоящего Порядка.

24. Состав работ по содержанию и ремонту внутридомового газового оборудования в многоквартирных и жилых домах устанавливается согласно договорам.

25. Объемы нормативной потребности в природном газе на технологические нужды при выполнении работ по обслуживанию внутридомового газового оборудования, а также нормативные объемы технологических потерь газа в процессе его эксплуатации определяются расчетным методом, приведенным в настоящего Порядка.

26. В целях обеспечения безопасной эксплуатации внутридомового газового оборудования потребители услуг обязаны:

Соблюдать правила безопасного пользования газом в быту;

Немедленно сообщать исполнителю услуг об авариях, пожарах, взрывах, возникающих при эксплуатации внутридомового газового оборудования;

Обеспечивать безопасные условия хранения заполненных или порожних запасных баллонов для сжиженного углеводородного газа;

Герметизировать места входов и выходов газопроводов и подземных коммуникаций многоквартирных и жилых домов;

Сообщать исполнителю услуг о сроках отселения жильцов из жилого помещения для отключения газоиспользующего оборудования;

Извещать исполнителя услуг о неисправностях бытового газоиспользующего оборудования, отсутствии или нарушении тяги в дымоходах или вентиляционных каналах, наличии запаха газа в помещении, нарушении целостности газопроводов и дымоотводов бытового газоиспользующего оборудования.

Приложение 1

Минимальные объемы работ по обслуживанию внутридомового газового оборудования для обеспечения его исправного и работоспособного состояния

NN п/п	Наименование работы	Наименование части внутридомового газового оборудования
1. Техническое обслуживание
	Визуальная проверка целостности и соответствия нормативным требованиям (осмотр)	Газопроводы сети газопотребления, групповые и индивидуальные баллонные установки сжиженного углеводородного газа
	Визуальная проверка наличия свободного доступа (осмотр)	Индивидуальные баллонные установки СУГ, газоиспользующее оборудование
	Визуальная проверка состояния окраски и креплений газопровода, наличия и целостности футляров в местах прокладки через наружные и внутренние конструкции зданий (осмотр)
	Приборная проверка герметичности соединений и отключающих устройств	Газопроводы сети газопотребления, газоиспользующее оборудование и групповые баллонные установки
	Проверка работоспособности и смазка отключающих устройств	Газопроводы сети газопотребления
	Проверка наличия тяги в дымовых и вентиляционных каналах, состояния соединительных труб с дымовым каналом
	Разборка и смазка кранов	Газоиспользующее оборудование
	Проверка работоспособности автоматики безопасности, ее наладка и регулировка	Газоиспользующее оборудование
	Регулировка процесса сжигания газа на всех режимах работы	Газоиспользующее оборудование
1.10	Проверка давления газа перед газоиспользующем оборудованием при всех работающих горелках и после прекращения подачи газа	Индивидуальная баллонная установка СУГ
1.11	Замена баллонов СУГ	Групповая и индивидуальная баллонная установка СУГ
1.12	Инструктаж потребителей по правилам безопасного пользования газом	Газоиспользующее оборудование
2. Ремонт
	Замена, демонтаж отдельных участков	Газопроводы сети газопотребления
	Замена отключающих устройств, соединительных деталей	Газопроводы сети газопотребления
	Замена узлов и деталей	Газоиспользующее оборудование
	Устранение утечек газа	Газопроводы сети газопотребления и газоиспользующее оборудование
	Ремонт креплений и опор	Газопроводы сети газопотребления
	Окраска	Газопроводы сети газопотребления
3. Техническое диагностирование
	Техническое диагностирование газопроводов в местах пересечения ими строительных конструкций дома	Стальные газопроводы сети газопотребления
4. Техническая инвентаризация
	Первичная и по окончанию срока службы, установленного изготовителем	Газоиспользующее оборудование

Приложение 2

Определение нормативной потребности в природном газе на технологические нужды и потери при эксплуатации домового газового оборудования

1. Нормативный расход газа на технологические нужды при выполнении работ по содержанию и ремонту домового газового оборудования, связанных с регулировкой и настройкой газоиспользующего оборудования, П ТО, м 3 /год, определяется по формуле:

, (Б.1)

где: H ТО,i - индивидуальная норма расхода природного газа на проведение регулировки и настройки единицы газоиспользующего оборудования i -го типа, м 3 /ед, принимается по таблице Б.1;

N i - количество единиц газоиспользующего оборудования i -го типа, ед.

Таблица Б.1

2. Нормативный расход газа на освобождение от газа и последующее заполнение газом газопроводов при ремонте домового газового оборудования, П ОСЗП, м 3 /год, определяется по формуле:

,(Б.2)

где: Н ОСЗП - индивидуальная норма расхода природного газа на освобождение от газа i -го газопровода при ремонте домового газового оборудования с последующим возобновлением подачи газа потребителям (его заполнением), м 3 /п.м., принимается по таблице Б.2;

L ОСЗП - протяженность i -го газопровода, подлежащего ремонту, п.м./год.

Таблица Б.2

Диаметр газопровода	Единица измерения	Индивидуальная норма расхода природного газа на освобождение от газа i-го газопровода с последующим его заполнением газом, Н осзп
DN 10	м 3 /п.м.	0,0001
DN 15	м 3 /п.м.	0,0002
DN 20	м 3 /п.м.	0,0004
DN 25	м 3 /п.м.	0,0007
DN 32	м 3 /п.м.	0,0011
DN 40	м 3 /п.м.	0,0017
DN 50	м 3 /п.м.	0,0026

3. Нормативные технологические потери газа, П п, м 3 /год, определяются по формуле:

,(Б.3)

где: П Г - нормативные технологические потери газа вследствие негерметичности разъемных соединений газопроводов, м 3 /год;

П ГО - нормативные технологические потери газа вследствие негерметичности газоиспользующего оборудования, м 3 /год.

4. Нормативные технологические потери природного газа вследствие негерметичности разъемных соединений газопроводов, П Г, м 3 /год, определяется по формуле:

,(Б.4)

где: Н Г - индивидуальная норма технологических потерь газа для i -го участка газопровода здания вследствие негерметичности разъемных соединений, м 3 /п.м. год, принимается по таблице Б.3;

L Г - протяженность i -го участка газопровода соответствующего диаметра и давления, п.м.

Таблица Б.3

Диаметр газопровода	Н г, м 3 /п.м. год при рабочем давлении газа в газопроводе, Па
Диаметр газопровода	1000	1200	1400	1600	1800	2000
DN 10	0,000184	0,000221	0,000257	0,000294	0,000331	0,000368
	(0,00184)	(0,00221)	(0,00257)	(0,00294)	(0,00331)	(0,00368)
DN 15	0,000414	0,000497	0,000579	0,000662	0,000745	0,000828
	(0,00414)	(0,00497)	(0,00579)	(0,00662)	(0,00745)	(0,00828)
DN 20	0,000736	0,000883	0,001030	0,001177	0,001324	0,001471
	(0,00736)	(0,00883)	(0,01030)	(0,01177)	(0,01324)	(0,01471)
DN 25	0,001149	0,001379	0,001609	0,001839	0,002069	0,002299
	(0,01149)	(0,01379)	(0,01609)	(0,01839)	(0,02069)	(0,02299)
DN 32	0,001883	0,002260	0,002637	0,003013	0,003390	0,003767
	(0,01883)	(0,02260)	(0,02637)	(0,03013)	(0,03390)	(0,03767)
DN 40	0,002943	0,003531	0,004120	0,004708	0,005297	0,005885
	(0,02943)	(0,03531)	(0,04120)	(0,04708)	(0,05297)	(0,05885)
DN 50	0,004598	0,005517	0,006437	0,007357	0,008276	0,009196
	(0,04598)	(0,05517)	(0,06437)	(0,07357)	(0,08276)	(0,09196)
*Примечание* - в скобках указаны индивидуальные нормы технологических потерь, которые могут применяться для расчетов в случае, когда техническое обслуживание внутридомового газового оборудования не проводится

5. Нормативные технологические потери природного газа вследствие негерметичности газоиспользующего оборудования, П ГО, м 3 /год, определяется по формуле:

,(Б.5)

где: Н ГО, i - индивидуальная норма технологических потерь газа вследствие негерметичности газоиспользующего оборудования i -го типа, м 3 /шт. год, принимается по таблице Б.4;

N i - количество газоиспользующего оборудования i -го типа, шт.

Таблица Б.4

Вид газоиспользующего оборудования	Индивидуальная норма технологических потерь газа, Н го, м 3 /шт.год
Вид газоиспользующего оборудования		при отсутствии содержания и ремонта специализированной организацией или по истечению срока службы
Газовая плита	0,876	8,76
Проточный водонагреватель	1,241	12,241
Емкостной водонагреватель или отопительный котел	0,876	8,76
Горелка отопительной печи	0,876	8,76

6. Объемы потерь газа при авариях и расходов газа на технологические нужды, связанные с восстановлением газоснабжения жилых помещений после ликвидации аварий, П АВ, м 3 /год, определяются по формуле:

,(Б.6)

где: П У - объем утечки газа из щели в сварном шве, из сквозного коррозионного повреждения стального газопровода, из трубы при полном раскрытии газопровода, м 3 ;

П ЗП - нормативный расход газа на освобождение и последующее заполнение газом газопроводов при выполнении аварийно-восстановительных работ, м 3 (определяется по настоящей Методики).

7. Объем утечки газа из щели в сварном шве (коррозионного отверстия) стального газопровода, П У м 3 , определяется по формуле:

,(Б.7)

где: r - плотность газа в газопроводе, кг/м 3 ;

r Г - плотность газа перед щелью или сквозным коррозионным отверстием, кг/м 3 ;

j - коэффициент, учитывающий снижение скорости газа, (принимается равным 0,97);

t - время истечения газа, ч;

f - площадь щели, м 2 , определяется по формуле:

,(Б.8)

где: n - длина линий разрыва наружного периметра трубы газопровода, в долях от общей длины периметра;

d - диаметр газопровода, м;

d - ширина щели, м.

Критическая скорость выброса газа из щели, W КР , м/с, определяется по формуле:

,(Б.9)

где: Т о - абсолютная температура газа в газопроводе, °К;

r О Г - плотность газа при нормальных условиях (температуре газа 20°С и атмосферном давлении 101325 Па), кг/м 3 .

Плотность газа перед щелью, r Г , кг/м, определяется по формуле:

(Б.10)

где: Т d - абсолютная температура окружающей среды, °К;

Т o - абсолютная температура газа в газопроводе, °К;

P Г - абсолютное давление газа в газопроводе на аварийном участке, Па;

P а - атмосферное давление, Па.

8. Объем утечки газа из трубы при полном раскрытии газопровода, П Р, м 3 , определяется по формуле:

,(Б.11)

где: Н Р, i - индивидуальная норма потерь газа при полном раскрытии газопровода, м 3 /ед.ч, принимается по таблице Б.5;

t i - время истечения, ч.

Таблица Б.5

Диаметр газопровода	Индивидуальная норма технологических потерь, Н P , м 3 /ед. при рабочем давлении газа в газопроводе, Па
Диаметр газопровода	1000	1200	1400	1600	1800	2000
DN 10	10,27	11,25	12,15	12,99	13,77	14,52
DN 15	23,03	25,23	27,24	29,12	30,88	32,55
DN 20	41,09	45,00	48,60	51,95	55,09	58,06
DN 25	64,12	70,23	75,85	81,07	85,97	90,61
DN 32	105,19	115,21	124,42	132,99	141,04	148,65
DN 40	164,36	180,02	194,41	207,80	220,37	232,26
DN 50	256,81	281,28	303,77	324,69	344,33	362,91

9. Исходные данные для расчета нормативной потребности в природном газе на технологические нужды при выполнении специализированной организацией работ по содержанию и ремонту внутридомового газового оборудования многоквартирного или жилого дома, а также на технологические потери, потери газа при авариях и расходы газа на технологические нужды, связанные с восстановлением газоснабжения жилых помещений после ликвидации аварий, берутся у потребителя газа.

Приказ Министерства регионального развития РФ

Об утверждении Порядка содержания и ремонта внутридомового газового оборудования в Российской Федерации

В соответствии с пунктом 4 постановления Правительства Российской Федерации от 21 июля 2008 г. N 549 «О порядке поставки газа для обеспечения коммунально-бытовых нужд граждан» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 30, ст. 3635), приказываю :

1. Утвердить прилагаемый Порядок содержания и ремонта внутридомового газового оборудования в Российской Федерации (далее — Порядок).

Министр В.Ф. Басаргин

Регистрационный N 14788

Приложение 1 Минимальные объемы работ по обслуживанию внутридомового газового оборудования для обеспечения его исправного и работоспособного состояния.

Приложение 2 Определение нормативной потребности в природном газе на технологические нужды и потери при эксплуатации домового газового оборудования.

1. Настоящий Порядок содержания и ремонта внутридомового газового оборудования в Российской Федерации (далее — Порядок) разработан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 21 июля 2008 г. N 549 «О порядке поставки газа для обеспечения коммунально-бытовых нужд граждан» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 30, ст. 3635).