Медицинская документация статус, виды, учет, хранение и оформление. Медицинская документация: статус и виды Медицинская документация в стационаре приказ
Сегодня является неотъемлемым элементом деятельности работника здравоохранения. Во многих учреждениях созданы специальные архивы для бумаг разного рода. Далее рассмотрим порядок ведения медицинской документации.
Общие сведения
Под медицинской документацией следует понимать систему бланков установленного образца. Они предназначаются для регистрации результатов диагностических, терапевтических, санитарно-гигиенических, профилактических и прочих мероприятий. используется также при анализе и обобщении сведений.
Форма
Принятый на федеральном уровне Приказ "О ведении медицинской документации" предусматривает особые нормы для бланков, используемых в учреждениях здравоохранения. Большая часть данных фиксируется в разных документах. Например, это может быть история болезни, результат исследования, рецепт, направление на диагностику или терапию и так далее. Ведение медицинской учетно-отчетной документации предполагает заполнение тех или иных разделов, составление таблиц, схем и прочего. Специалисты должны уметь заполнять предусмотренные стандартные бланки.
Основные данные
Ведение медицинской учетно-отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения таких сведений, как:
Унификация сведений
Во всех однотипных учреждениях осуществляется ведение первичной медицинской документации, установленной перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом. Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают унификацию бумаг. Существующие формы ведения медицинской документации позволяют существенно облегчить обработку сведений. Утвержденные Минздравом стандартные бланки приспособлены для механизированного анализа с использованием ЭВМ.
Ведение медицинской учетно-отчетной документации: основные задачи
Заполненные в соответствии со стандартами бланки отражают объем и характер деятельности учреждений. Ведение медицинской документации в поликлинике, например, необходимо для дальнейшего планирования мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и оказание помощи гражданам. Кроме того, обеспечивается поступление статистической информации в органы управления здравоохранением на различных уровнях. Соблюдая правила ведения первичной медицинской документации, специалисты способствуют формированию адекватной деятельности учреждений в целом.
Основные стандарты по заполнению
Среди важнейших требований, которые предъявляются к ведению документации, относят:
- Своевременность и полноту записей.
- Медицинскую грамотность.
- Достоверность.
Медицинская документация - это бумаги, которые имеют исключительно служебное назначение. В связи с этим она должна быть доступна тем лицам, которые пользуются ею на профессиональном уровне.
Карта пациента
Она считается главным медицинским документом. Карта заводится на каждого посетителя. Характер патологии, частота и продолжительность визитов, диагноз, назначенная терапия не оказывают никакого влияния на требования к ведению медицинской документации. Как правило, заполнение карты осуществляется при каждом посещении врача. Специалист вносит в нее сведения о жалобах пациента, поставленном диагнозе, назначенных лекарствах, ходе терапии и ее эффективности.
Специфика карты
Нормы по заполнению данного документа, как и прочих бумаг медучреждения, установлены в специальном Приказе Минздрава от 2004 года. В частности, специалистам предписано вносить в карту данные как временного, так и постоянного характера. К последним относят несколько пунктов, обязательных для заполнения. В первую очередь это личные данные больного. Также обязательно составление таблицы уточненных диагнозов. Она находится на обложке карты. К постоянным сведениям относят также информацию об инвалидности и прочих тяжелых патологиях. И, наконец, в число пунктов, обязательных для заполнения, входят результаты плановых осмотров. Отдельную карту заводят на каждого больного стационара, а также больничного отделения. Особый образец заполняется при эвакуации.
Выписной эпикриз
Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете. Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту.
Ведение медицинской документации в стационаре
Кроме прочих, установленных Минздравом бумаг, в данном учреждении заполняется специальный бланк. Им является форма 027/у. Она заменяет выписной эпикриз. Заполненный бланк 027/у выдается непосредственно в стационаре. Эта справка используется также в случаях, когда необходимо дополнить сведения в одной карте информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда больной посещает сразу несколько учреждений. Так как правила ведения медицинской документации обязывают всегда заводить на больного карту, не подлежащую выносу за пределы больницы или поликлиники, то их образуется в указанном случае несколько.
Особенности заполнения
По сути, выписной эпикриз, как и форма 027/у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается она после выписки из учреждения. Собственно, поэтому документ так и называется - выписной. В нем отражаются результаты лечения. Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, является разновидностью эпикриза в широком понимании этого слова. Последний выступает в качестве заключения, определенного суждения в отношении причин патологии, процесса и характера терапии, изменений состояния больного, итогов лечения и так далее.
Справки
Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования. В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз. Или же справки в садик или школу.
Распространенные ошибки заполнения
В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие:
Необходимо отметить, что многие описательные документы, в частности, выписной эпикриз или непосредственно история болезни требуют от специалиста немалых усилий. Тем не менее, невозможно обойтись без процедуры их заполнения.
В заключение
Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, постоянно совершенствуется. Учитываются международные стандарты, принимаются новые нормы, касающиеся заполнения и ведения учетно-отчетных документов в учреждениях. На правительственном уровне решается задача по обеспечению работников наиболее эффективными инструментами для сбора и обобщения данных. Вместе с тем государство ставит цель облегчить работу врача, создать условия, при которых оформление соответствующих документов будет не мешать его основной деятельности, а способствовать ей. Грамотное ведение медицинской документации имеет важнейшее государственное и социальное значение сегодня.
В поликлинике существует различная учетно-оперативная медицинская документация. Ее назначением является помощь в работе поликлиники, регистрация отдельных элементов деятельности структурных подразделений и специалистов, описание здоровья населения. Использование этих документов в оперативной работе и анализе позволяет своевременно выявлять недочеты и принимать обоснованные решения по управлению учреждениями. Основным документом в поликлинике для взрослых является “медицинская карта амбулаторного больного”, отражающая состояние здоровья пациента и заполняемая на всех впервые обратившихся в данное ЛПУ (ф. №025/у, Приказ № 1338 от 31.12.87 г.). Медицинская карта является основным источником всех сведений о состоянии здоровья больных, к ней прибегают при углубленных разработках вопросов организации обслуживания отдельных контингентов.
Важным оперативным и статистическим документом в работе врача является “контрольная карта диспансерного наблюдения” (ф. №030/у), предназначенная для контроля за систематичностью наблюдения диспансеризуемых групп населения, явкой пациентов, записи лечебно-профилактических мероприятий и их результатов, учета нетрудоспособности по болезням. По этой же карте ведется учет и слежение за проведением медосмотров лиц, подлежащих обязательному периодическому медосмотру (рабочие вредных производств, работники пищевых, детских учреждений и т.д.). Контрольная карта во всех кабинетах поликлиники одинакова, за исключением инфекционного (ф. №030/а) и психоневрологического (ф. №030-по). Хранятся Д-карты в специальной картотеке в кабинете у врача. В основу их раскладки может быть положен принцип рекомендованных посещений или заболевание. Врачи-специалисты ведут картотеки лишь на больных, наблюдаемых ими непосредственно, а участковые терапевты - на больных, которые наблюдаются ими непосредственно, а также на больных, наблюдающихся у других врачей, но проживающих на их участке (специальная картотека). На основании обработки карт проводится анализ Д-работы на участке и анализ результатов периодических осмотров. Карта имеет большое значение в организации процесса диспансеризации.
Одним из важнейших элементов в организации нормальной деятельности поликлиники является регулирование и упорядочение потока посещений. В этом помогает ряд оперативно-учетных документов. “Талон на прием к врачу” (ф. №025-4/у) выдается регистратурой каждому направленному на прием к врачу. Талон предназначен для регулирования приема, соблюдения порядка очереди. После окончания приема талоны сдаются в регистратуру или кабинет статистики для контроля за приемом больных и централизованного заполнения “Дневника врача” (ф.№039/у). Этот вариант более предпочтителен, т.к. не только освобождает врача от необходимости вести учетную работу, но и делает учет контролированным, позволяет руководству поликлиники использовать в любое время сведения о нагрузке врачей и посещаемости поликлиники в своей оперативной работе. Концентрация талонов в кабинете статистики облегчает подбор медицинских карт для контрольных ревизий. Данные о числе больных, обслуженных на дому, кабинет статистики получает ежедневно из регистратуры и заносит в соответствующие графы дневника. При децентрализованном учете дневник ведется каждым врачом поликлиники. Дневник требует ежедневной записи сведений о количестве принятых больных или посетивших врача с профилактической целью, включая данные о проживающих на участке, также выделяются сведения о числе больных, обслуженных на дому.
“^ Книга вызовов врачей на дом” (ф.№ 031/у) способствует организации работы по помощи на дому, упорядочивает работу регистратуры и служит для контроля за этим разделом поликлиники. Ведется книга регистратором, а запись о диагнозе делает врач. По книге можно получить данные об объеме посещений, структуре заболеваний, распределении посещений по времени и врачам, нагрузке врачей. Это дает возможность целенаправленно управлять этим видом помощи.
Для организации приема и специализированной помощи, проведения диспансеризации совершенно необходимы данные о заболеваниях, с которыми население обращается в данную поликлинику. Основным для поликлиники документом статистического учета заболеваний является “статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза” (ф.№025-2/у). Острые заболевания регистрируются при каждом их новом возникновении, хронические заболевания – только при первом обращении в текущем в году. Заболевания, обнаруженные у больного впервые в жизни, обозначают в статистических талонах знаком “+”, в остальных случаях – знаком “–”. Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных заболеваний, во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях (кроме психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) в городах и сельской местности. Талон может заполняться децентрализовано (м/с на приеме) или централизованно. Раскладка талонов по диагнозам и участкам дает возможность охарактеризовать состав обратившихся по поводу заболеваний. Все талоны ежедневно сдаются в отдел статистики поликлиники, где они шифруются и группируются согласно МКБ – 10. Талоны играют важную роль в оперативном контроле за охватом контингентов больных, подлежащих Д-наблюдению, и в составлении статистической сводки учета заболеваний. По некоторым нозологиям возможно получение показателей заболеваемости. Сопоставление данных, полученных по Ф. № 025-2/у и Ф. № 039/у может дать определенные выводы, направленные на улучшение обслуживания больных и организации работы врачей.
“Сводная ведомость учета заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению” (ф.№ 071/у) составляется один раз в квартал работниками статистических кабинетов и касается в основном хронических болезней.
В организации и проведении целевых медосмотров определенную роль играет “список лиц, подлежащих периодическому целевому медосмотру” (ф.№ 078/у).
При выявлении таких заболеваний как ТВС, злокачественные новообразования, венерические болезни, психические расстройства составляются специальные извещения: “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания” (ф. №089/у) и “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования” (ф.№ 090/у), которые отсылаются в 3-хдневный срок в соответствующие диспансеры по месту жительства больного.
При выявлении острозаразного заболевания заполняется “Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку” (Ф. № 058/у) и в течении 12 часов отправляется в ЦГСЭН. Для учета и контроля движения извещений, слежения за эпидобстановкой в поликлинике и органах госсанэпиднадзора имеются специальные “Журналы регистрации инфекционных заболеваний” (ф. №060/у), в которых ведется запись всех отправленных и полученных извещений. Он используется для составления ежемесячного отчета об инфекционных заболеваниях.
Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), организации врачебно-консультативной экспертизы и контроля за выдачей листков нетрудоспособности в поликлинике ведется “книга регистрации выданных листков нетрудоспособности” (ф. №036/у), ведет ее специально выделенный сотрудник регистратуры. По этим записям можно судить о длительности случая ВУТ на различных участках, динамике заболеваний, распределении выдачи больничных листков по специальностям.
В поликлинике заполняется также “книга назначенных на госпитализацию” (ф. №034/у), на основании которой можно осуществлять контроль за получением обратных сведений из стационара и составлять сводку о составе госпитализированных больных и потоках госпитализации.
В соответствии с приказом № 60 МЗ РФ от 20.02.2002 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих дневной стационар, ведется учетная форма, “статистическая карта выбывшего из стационара” (ф. №066/у).
Наряду с указанными, необходимо также назвать такие документы как ”талон направление на консультацию во вспомогательные кабинеты (ф. №028/у), “карточка предварительной записи на прием к врачу (ф. №040/у), “книга профилактических прививок” (ф. №063/у), “журнал учета процедур (ф. №020/у), “операционный журнал (ф. №008/ у) и т.д
27. 1.Направление (путёвку) из управления образования администрации Первомайского района;
2. Ксерокопию свидетельства о рождении;
3. Медицинскую карту на ребёнка, оформленную в детской поликлинике по месту жительства;карта прививок
4. Медицинскую справку от педиатра о том, что ребёнок здоров и может посещать дошкольное учреждение.
5. Ксерокопию паспорта одного из родителей (с указанием адреса регистрации)
6. Заявление на имя заведующего, договор (подписывается в дошкольном учреждении)
28. Для оформления ребенка в школу вы должны принести следующие документы:
♦ копия свидетельства о рождении (переписать от руки и принести с оригиналом);
♦ медицинская карта ребенка:
♦ паспорт (проверяется ваша прописка);
♦ заявление (форму заявления вам укажут в школе).
для получения справки о состоянии здоровья ребенка (форма №1 здр/у-10) при оформлении ребенка в школу необходимо:
1. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность родителя (другого законного представителя).
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Анализ крови на уровень глюкозы (если не проводилось исследование в 5-летнем возрасте).
5. Обследование на глисты:
· соскоб на энтеробиоз (острицы)
· анализ кала
6. Консультация
· логопеда (если не проводилась в 5-летнем возрасте)
Психолога (если не проводилась в 5-летнем возрасте)
7. Осмотр
· врача – невролога
· врача – ортопеда (хирурга)
· врача – офтальмолога
· врача – оториноларинголога
· врача – эндокринолога
· врача – стоматолога
· детского гинеколога (девочки)
· врача – педиатра (после всех обследований и консультаций –
для получения справки о состоянии здоровья ребенка).
В своей работе участковый врач должен использовать только формы, утвержденные приказами МЗ: № 1030 от 04.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», № 255 от 22.11.04 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и др. В приказах приведены формы первичной документации, правила их заполнения и сроки хранения в лечебном учреждении. В работе терапевты должны использовать следующие формы:
| № | Наименование формы | Номер формы | Срок хранения |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Медицинская карта амбулаторного больного | 025у-04 | 25 лет |
| 2 | Контрольная карта диспансерного наблюдения | 030у-04 | 5 лет |
| 3 | Карта подлежащего периодическому осмотру | 046-у | 3 года |
| 4 | Карта профилактических флюорографических обследований | 052-у | 1 год |
| 5 | Карта профилактических прививок | 063-у | 5 лет |
| 6 | Журнал учета профилактических прививок | 061-у | 3 года |
| 7 | Талон на прием к врачу | 025-4-у | Год |
| 8 | Книга записи вызов врача на дом | 031-у | 3 года |
| 9 | Справка на получение путевки (приказ № 256) | 070-у | 3 года |
| 10 | Санаторно-курортная карта (приказ № 256) | 072-у | 3 года |
| 11 | Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение) | 086-у | 3 года |
| 12 | Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов | 025-2-у | Год |
| 13 | Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении | 071-у | Год |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 14 | Ведомость учета врачебных посещений | 039-у | Год |
| 16 | Направление на МСЭ (пр. №77 от 31.01.07) | 088/у-06 | 3 года |
| 17 | Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию | 057у-04 | |
| 18 | Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку | 058-у | Год |
| 19 | Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ | 095-у | Год |
| 20 | Журнал для записи заключений ВК | 035-у | |
| 21 | Книга регистрации листков нетрудоспособности | 036-у | 3 года |
| 22 | Журнал учета санитарно-просветительной работы | 038-у | Год |
| 23 | Врачебное свидетельство о смерти | 106-у | Год |
| 24 | Рецепты (приказ № 110 от12.02.07 г.) | 107-1/у,148-1/у-88, | |
| 25 | Направление на гематологический анализ | 201-у | Месяц |
| 26 | Направление на анализ | 200-у | Месяц |
| 27 | Направление на биохимический анализ крови | 202-у | Месяц |
| 28 | Талон амбулаторного пациента | 025-12/у | |
| 29 | Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг | 030-П/у |
Для лучшего владения всей ситуацией на участке, целенаправленного планирования работы, участковый врач заполняет паспорт врачебного (терапевтического) участка (форма 030-П/у), утвержденный приказом МЗ РФ № 765 от 07.12.05 г. (приложение №2).
В паспорте должны быть выделены следующие разделы:
- Характеристика врачебного терапевтического участка:
- численность населения;
- план участка с указанием этажности домов, числа квартир, расположением школ, детских дошкольных учреждений;
- перечень предприятий и учреждений с указанием количества работающих (списки обновляются ежегодно, заверяются администрацией предприятий).
- Характеристика прикрепленного населения:
- возрастно-половой состав населения;
- население трудоспособного возраста (мужчин, женщин);
- население старше 60 лет (мужчин, женщин);
- работающее население (мужчин, женщин);
- неработающее население (мужчин, женщин);
- пенсионеры (мужчин, женщин);
- число лиц, имеющих производственную вредность (мужчин, женщин);
- число лиц, относящихся к группам риска и злоупотребляющих алкоголем, курением, наркотиками (мужчин, женщин);
- список лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями (туберкулезом, сахарным диабетом, новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистыми заболеваниями и поражением опорно-двигательного аппарата).
- Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного населения:
- возрастной состав населения, из них трудоспособных и нетрудоспособных мужчин и женщин;
- диспансерная группа (возрастно-половая характеристика, движение «Д» группы, нуждалось в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий и получило их (амбулаторное, стационарное лечение, ВТМП, лечение в дневном стационаре, санаторно-курортное лечение);
- число проведенных мероприятий: прививок, анализов, исследований, процедур, консультаций;
- число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь при выездах (человек), в том числе направлено в стационар;
- выход на инвалидность (всего, в отчетном году);
- число умерших (всего, в том числе на дому).
Участковый врач-терапевт обязан правильно оформлять медицинскую документацию. Важным документом является медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у), которая ведется в соответствии со Стандартом истории болезни стационарного и амбулаторного больного, утвержденным приказом МЗ Забайкальского края № 155 от 03.02.2009 г. В медицинскую карту заносятся результаты осмотра, данные о назначенном лечении и обследовании. Диагноз должен соответствовать жалобам, данным объективного исследования, анамнеза. Формулировка диагноза осуществляется в соответствии с принятой классификацией с указанием клинического варианта, степени тяжести течения, фазы, функциональных нарушений и осложнений. Необходимо в диагнозе выделять основное, конкурирующее и сопутствующее заболевания.
В медицинскую документацию вносятся данные об информированности пациента и его согласии на проведение обследования и лечения, подтвержденные его подписью.
Шифровка заболеваний производится врачом в соответствие с МКБ 10. Медицинская сестра на основании записи врача заполняет статистический талон на каждое выявленное заболевание. Если заболевание выявлено впервые, то диагноз выносится со знаком «+». Если имеется хроническое заболевание, по поводу которого больной ранее наблюдался, статистический талон заполняется раз в году со знаком «-».
Статистические талоны (форма 025-2/у) служат для учета всех случаев заболеваний, по их наличию составляется учетная форма № 071/у «Сводная ведомость учета заболеваний» , по результатам которой рассчитываются показатели заболеваемости и общей заболеваемости на каждом участке, по отделению и в поликлинике. Форма составляется ежеквартально.
Талон на прием к врачу (форма 025-4/у) служит для равномерного распределения больных и составления ведомости учета врачебных посещений (форма №039-у), в которой отражают время работы на приеме и вызовах, количество принятых больных, другие виды работ. Форма может заполняться врачом или централизованно. Ежемесячно на основании данных формы № 039-у рассчитываются показатели нагрузки на приеме, на дому, профилактических осмотрах, участковости и активности (процент активных вызовов).
Первичная медицинская документация – утвержденный Минздравом перечень форм и бланков, которые ежедневно заполняются медработниками при оказании медпомощи.
В обзоре подробно расскажем о последних изменениях форм медицинской документации, о нормативной базе и правилах заполнения некоторых документов, а также предоставим под скачивание полный перечень форм.
↯ Больше статей в журнале
Главное в статье
Первичная медицинская документация: регистр форм
Можно ли вносить изменения в унифицированные формы?
Первичная медицинская документация используется в медучреждениях ежедневно. При этом используются те формы, которые утверждены на официальном уровне, единый перечень унифицированных форм.
Могут ли медучреждения адаптировать некоторые формы первичных меддокументов под особенности своей деятельности? Речь идет о внесении изменений в первоначальные формы. Определены ли законодательно пределы этих изменений?
В соответствии с ФЗ «Об охране здоровья», утвержденные формы медицинской документации разрабатываются уполномоченным органом федеральном власти, в данный момент этот орган – Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Из этого следует, что любое медучреждение не наделено полномочиями разрабатывать и применять в своей работе иные формы, кроме тех, которые утвердил Минздрав.
Более того, ФЗ «Об охране здоровья» обзывает медучреждения страны не только использовать формы медицинской документации, но вести их правильно, по утвержденным правилам заполнения (п. 11 ч. 1 ст. 79).
Тем не менее, на сегодняшний день Минздрав РФ не определил единый порядок организации документооборота в организациях здравоохранения.
Поэтому для ответа на вопрос о возможности внесения изменений в учетные формы медицинской документации в поликлинике, возможно применение по аналогии норм Правил применения унифицированных документов, которые утвердило постановление Госкомстата РФ № 20 от 24.03.1999 года:
Из этого следует, что медучреждения могут менять формы медицинской документации в поликлинике, но только в определенных пределах.
В основном речь идет об оптимизации форм с целью более их удобного и практического использования.
Системные ошибки при ведении первичной меддокументации
Первичная медицинская документация позволяет отследить каждый процесс в ходе оказания медпомощи конкретному пациенту.
В частности, когда исследуется случай оказания медуслуги, специалисты могут выявить системные ошибки врачей и оценить, как они влияют на качество медпомощи, к каким неблагоприятным последствиям они приводят.
Поэтому ответственное и правильное ведение меддокументации – обязанность врачей. Само медучреждение также заинтересовано в этом процессе – ведь в случае выявления дефектов проверяющими органами.
В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» очень часто встречается термин «медицинская документация». Так, в статье 14 части 2 Федерального закона закреплено полномочие федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно - правовому регулированию в сфере здравоохранения, утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Частью 4 статьи 22 этого же Федерального закона закреплено право пациента либо его законного представителя на непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья. Частью 7 статьи 20 Федерального закона установлено, что информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или его отказ от медицинского вмешательства, оформленное в письменной форме, и подписанное пациентом, содержится в медицинской документации пациента. И так далее, и тому подобное. В связи с чем, возникают резонные вопросы: «Что такое медицинская документация?», «Какую роль она играет в работе медицинской организации и во взаимоотношениях с пациентом?», «Какие виды медицинской документации бывают?», «Как производится её учет и хранение?» «Каким образом медицинская документация оформляется?» На эти и другие вопросы, связанные с медицинской документацией, постараемся ответить в настоящей статье.
Понятие медицинской документации
Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов», документ - это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» термина «медицинская документация» не раскрывает.
Однако, проанализировав ряд нормативно - правовых актов и энциклопедическую литературу, можно сформировать понятие «медицинская документация».
В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.
В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.
В общем и целом, при отсутствии термина, закрепленного в законодательном порядке, под медицинской документацией следует понимать систему медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими, лечебными, профилактическими, санитарно-гигиеническими и другими мероприятиями, а также с целью их обобщения и анализа.
Значение медицинской документации при оказании медицинской помощи
Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.
При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу. Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного здоровью), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.
Медицинская документация является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы вреда здоровью, так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно - медицинских экспертиз в государственных
судебно - медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).
Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.
Виды медицинской документации
В настоящее время единый нормативно - правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, не принят.
Проанализировав ряд нормативно - правовых актов, можно выделить следующие виды медицинской документации:
- учетная медицинская документация - это документы, в которых описывается состояние больного, диагноз, лечебные назначения в период наблюдения за ним в одной из медицинской организации. К ней относятся, например, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у), индивидуальная карта беременной и роженицы (форма 111/у), выписка из медицинской карты (форма 027/у), медицинские справки, медицинские заключения, дневник работы врача (форма 039/у). Это, так называемая, первичная медицинская документация;
- отчетная медицинская документация - система документов определенной формы, представляемых в установленные сроки медицинскими организациями в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения и содержащих данные о заболеваниях, деятельности организаций в области медицинского обслуживания населения и охраны его здоровья и др. К таковым относятся форма № 3 -ДО3 «Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований», форма № 2 -ДМ «Сведения об остатках, поступлении и расходе драгоценных металлов и изделий из них». Большинство форм отчетности, инструктивно - методические указания по их заполнению, порядок и сроки направления отчетов утверждает Росстат. Для ведомственных организаций дополнительные отчетные формы могут быть утверждены вышестоящими органами власти.
Учетная первичная медицинская документация
Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:
- медицинская документация, используемая в стационарах (медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);
- медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);
- медицинская документация, используемая в учреждениях судебно - медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно - медицинского освидетельствования и др.);
- медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);
- медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).
К медицинской документации не следует относить учредительные документы медицинской организации (устав, свидетельство о регистрации в качестве юридического лица и т.п.), а также документы, фиксирующие трудовую деятельность медицинской организации (приказы по личному составу, личные дела медицинских работников, трудовые договоры и т.д.).
Формы медицинской документации
В настоящее время медицинским организациям в своей работе с медицинской документацией на основании письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.10.2009 № 14-6/242888 рекомендовано использовать формы учетной первичной медицинской документации, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030. Стоит отметить, что вышеуказанный приказ был отменен еще в 1988 году, а письмо Минздравсоцразвития России является всего лишь рекомендацией. С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Данный приказ обновил множество форм медицинской документации (например, форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»), а также ввел две новые формы документов.
Однако, некоторые формы медицинской документации утверждены и другими действующими нормативными правовыми актами и строго регламентированы. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н.
Вопросы, касающиеся учета, хранения и оформления медицинской документации представлены в статье «Учет, хранение и оформление медицинской документации».
Ответственность, связанная с ненадлежащим ведением медицинской документации
Поскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:
- нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
- служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса) (статья 292 Уголовный кодекс РФ);
- похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (часть 1 статьи 325 Уголовного кодекса РФ);
- фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (статья 303 Уголовного кодекса РФ).
Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.
Саркисян Армен Меружанович